社区癌症成年患者与非癌症患者疼痛、抑郁及疲劳发病情况的调查

Pain, Depression, and Fatigue in Community-Dwelling Adults With and Without a History of Cancer

( 尹俊译 , 季建林校 )

Cielito C. Reyes-Gibby, DrPH, Lu Ann Aday, PhD, Karen O. Anderson, PhD,
Tito R. Mendoza, PhD, and Charles S. Cleeland, PhD
Departments of Epidemiology (C.C.R.-G.) and Symptom Research (K.O.A., T.R.M., C.S.C.),
The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center ; and The University of Texas School of Public
Health ( L.A. ), Houston , Texas , USA

摘要

美国癌症研究中心症状处理小组的一份全国报告证明了对于癌症患者的疼痛、抑郁及疲劳的发病流行病学上的理解差异很大，并呼吁希望有进一步的研究能着力于比较癌症与非癌症患者发生这些症状的危险程度的比较。根据 2000 年卫生及退休计划的调查数据作为全国样本 资料 ，年龄大于 50 岁，比较了是否癌症患者发生这些症状的危险性要大于非癌症患者。同时，我们也比较了合并及伴随症状的发生概率。在排除了疾病的影响，社会统计学差别及治疗情况的差异之后，我们得出的结论是癌症患者的疲劳 (OR=1.45 ； 95%CI=1.29,1.63) ，抑郁 (OR=1.21 ； 95%CI=1.06,1.37) 及疼痛 (OR=1.15 ； 95%CI=1.03,1.28) 的发生率均高于非癌症患者。这些症状的合并发生率也是癌症患者高，尤其是以疲劳 - 抑郁 - 疼痛的合并存在。

前言

大部分癌症病人经历过多种疾病及其相关治疗引起的症状，这些症状多为主观的、不愉快的体验，包括躯体的（如疼痛，呼吸急促等），认知方面的（如感觉错乱，记忆障碍，注意力缺损等）和情感方面的症状（如抑郁，焦虑等）。这些症状无论是癌症本身还是治疗所致，均极大地损害了患者的日常生活功能和生活质量。如不及时对症处理，会使患者中断抗癌治疗，从而影响到癌症治疗的效果，增加治疗费用。因此，妥善处理这些症状已经成为目前癌症治疗的一个重要问题。

疼痛、抑郁及疲劳是这些症状中最常见的，也是最让患者觉得沮丧的。但是，我们对于这些症状的发生情况了解的很少。虽然现在癌症的流行病学研究已有了长足进步，但是对于这些症状的流行病学调查却没有相应的跟上脚步。

美国癌症研究中心症状处理小组的一份全国报告“癌症症状：疼痛、抑郁及疲劳的处理方法”中呼吁进一步的研究能帮助明确相比普通人群，这些症状在癌症患者中是否有更高的发生率。这份报告希望能有足够大的样本量研究可以提供较为精确的这些症状的发生率，症状是单独还是合并存在，以及与非癌症患者比较，患者人格特性与合并治疗等多发面因素与疼痛、抑郁、疲劳之间的关系。

基于这些目的，我们通过美国卫生及退休计划（ HRS ）的数据库选定了我们需要的样本。 HRS 是一个全国人口的调查，可以提供相当全面的信息，包括症状（疼痛、抑郁、疲劳），慢性疾病（癌症、高血压等），社会统计学差异（年龄、种族、性别、教育程度等）和医疗保险等。通过对 2000 年数据的研究，我们得出了结论，即在排除诸多因素影响的情况下（如社会统计学差异，合并治疗情况及健康状况等），癌症患者的症状发生概率要高于非癌症患者。同时，我们也研究了这些症状合并发作的情况。

全美现有癌症患者 960 万，且这个数字每年都在上升，故了解这些症状的发生率对于降低癌症治疗负担是非常迫切的。

方法

样本 ： 这是一个基于 HRS 2000 年数据的横断面研究。在国家老年人研究中心 （ the National Institute of Aging ） 的资助和密西根大学社会研究院的协力帮助下， HRS 的调查主要对象是全美社区成年人。数据每两年收集一次，通过电话或是面对面的调查。我们将调查对象的年龄分为四个阶段： 1923 年或以前出生； 1934 至 1930 年间出生； 1931 至 1941 年间出生； 1942 至 1947 年间出生。我们调查了所有符合年龄要求的居民及其配偶。之所以选择 2000 年的数据是因为那年收集了关于疼痛、抑郁和疲劳症状的信息。同时此项研究还使用到健康状况，认知水平，社会统计学的资料。调查的回应率是 88% 。整个样本的数量是 17210 ，具体采样方法可在以下网址查询： http://hrsonline.isr.umich.edu .

研究变量 ： 主要的研究变量包括疼痛、抑郁和疲劳。关于疼痛的问题是“你是否经常感到疼痛？”。疲劳的问题是“你是否有持续性的严重的疲乏感或是耗竭感？”。抑郁的调查是通过受访者回答抑郁流行病学研究量表（ CES-D ）的 20 项问题的分数来完成的。 CES-D 量表评定的是受访者持续的心理状态（包括抑郁和焦虑的症状），而不是简单的评定即刻的心理问题。 0-8 分的回答者（ 0 分代表没有抑郁症状）会被选入 HRS 的研究，通过心理测试分析得到抑郁的评定底线是 4 分。根据 Dodd 和其同事的定义我们划分了症状合并发生的标准，即同时有 2 个或以上症状同时发生。这个研究中，症状合并发生包括疼痛与疲劳，疼痛与抑郁，疲劳与抑郁，或是三者均有。

癌症的情况是主要的独立变量，我们确定受访者是否是癌症患者的问题是“是否有医生明确的告诉你现在你患有癌症或者是恶性癌症（不包括皮肤癌）？”

共病： 我们通过询问受访者“医生有没有明确告诉你有糖尿病，心血管疾病，高血压，肺部疾病，中风或者是关节炎等等？”来了解患者的共病情况。我们将这些数据统计成一个表格，用分数来表示患者的共病情况，最低分 0 分代表没有任何共病，最高分 6 分代表拥有所有提到的其他类别疾病。我们之所以会询问这些情况是因为这些慢性疾病与我们研究的症状发生情况是有关的，而我们更感兴趣的是受访者是否存在共病的情况，而不是受访者当时的躯体状态。此外，这些共病之间也有相关性，如糖尿病和心血管疾病，中风和心血管疾病等。

社会统计学变量包括年龄，种族，性别和教育程度。老年人年龄的划分是依据 NIA 的分类标准。 NIA 认为老年人的健康状况有很大差异，年龄及年龄相关的因素在评价老年人健康状况是非常重要的，所以 NIA 在老年人群中又建立了更详细的划分标准： 65-74 岁称为“老年人”（ older adults ）； 75-85 岁称为“老老年人”（ old-old adults ）； 85 岁及以上称为“最老年人”（ oldest-old adults ）。种族划分为白人非拉丁血统，黑人非拉丁血统和拉丁民族。由于印第安人，阿拉斯加原住民，亚裔，夏威夷及其他太平洋小岛原住民的样本量（ n=248 ）比较小，故被排除在本次研究之外。教育程度的划分包括文盲， 1-11 年级， 12 年级，本科未毕业，本科毕业和研究生及以上。

医疗保险被分为三种，包括医疗照顾（员工保险），医疗救助（贫困及残障人士保险）和没有任何保险。

统计分析： 描述性统计方法贯穿着整个研究。癌症与非癌症患者的疼痛、抑郁和疲劳的发生率比较是通过 X 检验完成的。为控制 I 类错误的发生，我们使用了改良的 Bonferroni 方法。相对于非癌症患者，癌症患者的疼痛、抑郁及疲劳的发生危险概率是在控制其他变量的情况下由各自进行 logistic 回归分析而决定的。

同时我们也通过 X 检验比较了癌症与非癌症患者目前疼痛、抑郁和疲劳的合并发生情况。调查中对任何两个或两个以上症状相关问题的肯定回答就提示了合并症状的发生。

最后，我们评估了共病、社会统计变量和医疗保险与发生合并症状之间的关系。我们研究的对象是能提过所有这些变量数据的样本（ n ＝ 14025 ）。通过分级回归模型，我们首先分析了癌症病史与症状发生的关系，其次是那些可能引起症状发生的因素，顺序如下：年龄，性别，种族，教育，保险状况和共病的数量。所有的分析都使用了 Stata 软件。

结果 ：

12.5 ％的样本曾患过癌症。表 1 列举了癌症和非癌症患者的各个社会统计量，保险及共病情况的统计数据（ n ＝ 17210 ）。大部分非癌症患者来自于年轻人组（ 51-64 岁），男性多于女性。所有样本中，主要的调查对象是白人，非拉丁血统，且 60 ％以上有 12 年级或以上的教育程度，大部分人有医疗照顾或是其他种类的医疗保险。癌症患者的共病要比非癌症患者多。卡方检验证明了癌症与非癌症患者两组人之间的年龄，种族，教育程度，保险状态及共病数量上都存在显著差异。

表 1 研究人口调查档案

疼痛，抑郁及疲劳的发病情况

表 2 比较了癌症和非癌症患者的疼痛，抑郁和疲劳的发病情况。总体来说，癌症患者的疼痛（ 33% vs 29%; P<0.0001 ）、抑郁（ 21% vs 18%; P<0.0001 ）、和疲劳（ 25% vs 18%; P<0.0001 ）的发生率都要高于非癌症患者。所有癌症患者中大约三分之一的患者存在疼痛，四分之一有疲劳，五分之一有抑郁。疼痛在两组样本中都是发生率最高的。但是，在癌症患者中疲劳次之，抑郁列第三；而在非癌症患者中，则抑郁次之，疲劳列第三。

两组样本的症状发生率差异最大的是疲劳的发生情况（ 25 ％ vs 18 ％），其次是疼痛（ 33% vs 29% ），最后是抑郁（ 21% vs 18% ）。

表 2 疼痛、抑郁与疲劳的发生率（ n ＝ 17210 ）

表 3 统计了各种共病情况下的症状发生率。总的来说，在任何一种共病情况下的症状发生概率都是癌症患者要高于非癌症患者。

表 3 各种共病情况下疼痛、抑郁及疲劳的发生率（ n ＝ 17210 ）

多变量分析：疼痛、抑郁与疲劳的危险因素

表 4 是 logistic 回归分析疼痛，抑郁和疲劳的结果。在控制共病、社会因素及保险状况的条件下，癌症患者的疼痛（ OR=1.15; 95% 可信区间＝ 1.03 ， 1.28 ）、抑郁（ OR=1.21; 95% 可信区间＝ 1.06 ， 1.37 ）和疲劳（ OR=1.45; 95% 可信区间＝ 1.29 ， 1.63 ）的发生率都较非癌症患者高。

合并症状发生率

表 5 列举了合并症状的发生率，两组样本的疼痛合并疲劳，疲劳合并抑郁及疼痛、抑郁合并疲劳的发生率有统计学上的显著差异（ P<0.001 ）。

表 5 合并症状发生率

多变量分析：合并症状发生的预报因子

我们评估了社会因素、共病及保险状况对合并症状发生产生的影响。如表 6 所示，癌症患者的发生合并症状的概率是非癌症患者的 1.37 倍。年龄会增加癌症病史与合并症状之间的联系。即使在控制了性别、种族及教育程度的影响后，癌症患者的合并症状发生概率仍然是非癌症患者的 1.43 倍。少数的女性、低等教育的样本具有显著发生合并症状的危险因素。

当增加了保险状态的影响之后，癌症患者发生合并症状的可能性仍然是非癌症患者的 1.43 倍。

最终，虽然共病会影响到癌症病史与合并症状发生之间的联系，但是仍然显示出癌症患者更具有发生合并症状的危险性。表 7 显示了有癌症病史，女性，教育程度低，都预示着发生合并症状的危险。

表 6 合并症状发生的预报因子（ n ＝ 14025 ）

讨论

这是第一个关于社区癌症患者的症状与相关因素的调查研究。我们已证明了在控制了共病情况、社会因素及保险情况的影响下，癌症患者的疼痛、抑郁及疲劳的发生率较非癌症患者高。三分之一的癌症患者曾有过疼痛，四分之一有过疲劳或是耗竭感，五分之一的患者曾有过焦虑或是抑郁。

疼痛是发生率最高的症状，对癌症和非癌症患者都是一样，这并不让人惊奇，因为躯体共病，包括关节炎、心脏病或是肺科疾病等都会引起疼痛的发生。接近 55% 的门诊转移性癌症患者都有过癌症相关的疼痛经历。尽管各国之间对疼痛的治疗方法均不一样，但是大部分疼痛的患者没有得到合适的止痛剂来减缓他们的疼痛。多中心研究证实，近 40% 的癌症患者没有使用止痛剂或是止痛剂剂量不够。疼痛在两组样本中的高发生率表明了目前这些患者的疼痛并没有得到理想的治疗。

虽然疼痛是发生率最高的症状，但是癌症与非癌症患者发生率相差最大的却是疲劳，大约有四分之一的癌症患者曾有过疲劳症状，而在非癌症患者，这个数字是六分之一。这并不让人感到意外，因为临床的研究表明疲劳是癌症患者的临床表现之一。癌症及其治疗已被证明会引起疲劳，多个研究表明患者在接受化疗或是放疗的过程中，多数人会有很明显的疲劳主诉。事实上，根据癌症的类型和其接受的治疗，约有三分之一至一半的患者有过很严重的疲劳症状。有一项研究比较了癌症患者和社区居民的疲劳的发生率，发现与社区居民相比，癌症患者有更严重的疲劳症状及疲劳对日常生活的影响。

与其他的研究结果一致，癌症患者也会发生抑郁症状。约五分之一的患者有过抑郁或是焦虑的发生。研究发现许多癌症患者在疾病的过程中多经历过抑郁的症状，且发生的概率是普通人群的 2 － 3 倍。在这个样本中，在排除了共病情况，社会因素及保险状况的影响之后，癌症患者仍然有非常大的危险会发生抑郁。 Hewitt 和 Rowland 的一个全球样本的研究表明癌症患者与非癌症患者相比，看心理医生的概率要高许多（ 7.2 ％ vs 5.7 ％）。这个研究同时发现得过癌症的患者会更多的使用到心理卫生资源（ OR 值 1.60 ，其他慢性疾病的 OR 值为 3.04 ），而其中以结过婚、 65 岁以下或有其他慢性疾病的患者最容易向心理医生求助。这些发现预示提前的心理干预对这些患者是有必要的。

在研究合并症状发生率时，我们同时发现癌症患者的合并症状发生率也较非癌症患者要高。虽然很多研究评估了单独症状的发生情况，但是这些症状几乎从不单独发生。两种或两种以上的症状同时出现是很平常的事情。我们之所以把注意力集中在疼痛，抑郁和疲劳上是因为这些症状是最常见的。在本次的研究中，即使我们考虑到共病、社会因素及保险状况的影响，癌症患者的合并症状的发生概率仍是非常高的。已有一些研究开始着手于研究这些症状之间的关系，如抑郁在患者发生疼痛时起到的作用等。研究还发现抑郁或情绪的改变会疼痛与疲劳之间的关系。由此，需要一些更深入的研究去探寻这些症状之间是不是存在相同的病因学及针对整个症状群的治疗而不是仅仅对单一症状的治疗。

我们的研究同时还探索了共病情况与合并症状发生的关系。我们发现共病数量增加会增加发生合并症状的危险。事实上，同时具有 3 种或 3 种以上的共病时，其发生合并症状的概率是没有任何其他疾病的 9 倍。这是一个很重要的发现。老年病人的生理机能会有所下降，共病的情况会比较复杂，这时，对于症状的治疗是相当的挑战。事实上，得过癌症的患者如出现共病的情况，其共病的医疗负担要大于癌症。 Yabroff 等的一个大样本的控制性别，年龄的对照研究发现躯体疾病的负担要更大。但是，本次研究和 Yabroff 的研究都是使用现有横断面研究的数据，且那些额外的费用并不是直接被用来诊断或是治疗癌症的。所以需要进一步进行关于癌症疾病负担这方面的前瞻性研究。

我们也发现如性别，保险状态及教育程度等因素都是症状发生的危险因素。所以针对不同社会人群需要不同的处理程序来治疗这些症状。

本次研究还是有一些不足之处，如仅使用一个问题来判断是否存在疼痛、疲劳的情况。但是，也有研究显示与复杂的量表问卷相比，两者并没有太大的差别。

此外，其他因素是否会改善疼痛、抑郁及疲劳的危险因素并没有在研究中提及。例如对于癌症的种类，诊断日期，严重程度，症状治疗等数据均没有提及。这是由于 HRS 数据的设定限制使得我们无法进一步探索癌症与症状之间的关系。

尽管仍有不足之处，但是我们的研究还是证明了疼痛、抑郁及疲劳，不管是单独还是合并发生，在癌症患者中的发生率要高于非癌症患者。癌症患者即使是在疾病恢复情况时仍可能会经历躯体，情感及认知方面的症状，如疼痛，抑郁及疲劳等症状。在社区中这些症状也是持续存在。而这些症状未得到及时的治疗发出了很强烈的信号，即需要对这些症状进行进一步的监测与治疗。

（参考文献略）