编者按

强迫症患者的治疗实践指南 APA2007 由江西省精神病院　郭中孟译。鉴于我国目前尚未制定强迫症的防治指南，此中文翻译可能对国内同道在临床实践中治疗 OCD 有所帮助。
同时为实现信息资源共享最大化，我们真诚欢迎广大医生把您的译稿和临床体会投给我们，我们将选出优秀文稿予以发表并有所奖励。

强迫症患者的治疗实践指南

( 强迫症工作组 )

Lorrin M. Koran,MD;Gregory L. Hanna, MD ； Eric Hollander, MD ； Gerald Nestadt, MD ； Helen Blair Simpson, MD, Phd
( 注：本指南于 2006 年 10 月得到批准 , 于 2007 年 7 月出版 )

A 部分 治疗推荐

Ⅰ . 实施概要

A. 编码系统

每一个推荐被确定为得到认可的三种类型之一 , 相关的推荐是基于临床可信性，接着阐述以黑体罗马字标示。这三种类型见于如下：

[ Ⅰ] 有确定的临床可信性推荐

[ Ⅱ] 有中度临床可信性推荐

[ Ⅲ] 可能是基于个体情况推荐

B ．实施概要

1. 精神病学处理

临床实践中所见的强迫症（ OCD ）通常是慢性波动性病程。当 OCD 症状影响功能或导致显著痛苦时则需要治疗[Ⅰ] 。精神病学处理包括提供给现有 OCD 患者在其疗程中的大量治疗行为，与患者个体的需求，接受能力，渴求强烈一致[Ⅰ] 。重要的是患者的需要要与医生的治疗（药物治疗，其它临床医生和社会机构例如学校和职业康复项目）相结合[Ⅰ] 。当 OCD 达到致残性严重程度，精神病学专家可能需要为了患者写信给政府机构控制残疾收益方法，政策上为卫生保健提供资金，或政府支持提供住房；或对当局、立法机关、学校或雇主征税[Ⅰ] 。患有 OCD 的年幼孩子的父母可能需要忠告有关 OCD 的遗传危险。对 于临床 医师来说，重要的是向这些患者解释，可利用的资料显示儿童罹患 OCD 的患者在增加，但有不过分的危险；患者希望得到更多的信息可能是遗传咨询。

a. 建立治疗联盟

建立和保持一种强有力的治疗联盟是重要的，以便治疗是共同性的，并且因此也更有效，更有计划性和更能完成[Ⅰ] 。朝着这一目标的步骤包括调整交流方式来满足患者的需求和接受能力，可以通俗易懂的言语解释症状，以及对患者进行鼓励和安慰。过分的怀疑是 OCD 的特征，可能需要特殊的方法来建立治疗联盟，包括允许患者有充分的时间来考虑治疗决定和重复解释（有限的几次）[Ⅰ] 。在建立治疗联盟时，精神科医师还应该考虑患者对其自身的感觉和行为，以及他们对治疗的需求和期望是什么。

b. 评估患者的症状

在评估患者的症状过程中其目的是采用 DSM-4-TR 标准确立诊断，重要的是鉴别强迫观念，强迫行为， OCD 的仪式动作与鉴于其他障碍的类似症状，包括抑郁性思维反刍，广泛性焦虑障碍的担忧，创伤后应急障碍的闯入性思维和表象，以及精神分裂症和躁狂性妄想。

c. 采用评定量表

精神科医师应该考虑评定基线 OCD 症状的严重程度和共病以及对患者功能的影响，采用量表例如 10 项 Yale-Brown 强迫量表（ Y-BOCS ），因为这可提供评估治疗反应的一种方法[Ⅰ] 。如果不采用评定量表，记录患者估计的每天花在强迫和做强迫动作的几个小时，以及试图逃避强迫观念和行为的努力程度也有帮助。记录主动回避项目或情景也提供一个有帮助的基线变化能被评定[Ⅰ] 。也可采用量表来评定其他症状，例如抑郁或残疾程度。

d. 提高患者和其他人的安全性

精神科医师应该评估患者和其他人的安全性[Ⅰ] 。这必须评估患者自伤自杀的可能性，因为 OCD 患者本身或终身共病史比普通人群具有较高的自杀企图发生率。虽然 OCD 按照攻击性冲动或想法而采取行动未见报告，并且患者很少付诸于暴力，当其他人干涉他们实施强迫性仪式动作，但询问既往的攻击性行为是重要的。害怕失控的 OCD 患者可能努力做外在回避性仪式动作来控制这些症状。

精神科医师应该知道 OCD 患者对共病是无免疫力的，而共病会增加自杀或攻击行为的可能性。当出现共病时，重要的是给与治疗，才能提高患者及其他人的安全性。

由于 OCD 的症状还能干扰双亲，临床医师可能不得不与未受累的一方或社会机构一起来做工作以减轻 OCD 症状对患者子女的影响。

e. 完成精神病学评估

在完成精神病学评估的过程中，精神科医师通常要考虑所有传统医学评估的因素[Ⅰ] 。关于共病状态精神科医师应该特别关注既往或当前抑郁的证据，以及抑郁的频率及其与自杀观念和行为的关系[Ⅰ] 。考虑到抗 OCD 药物可能诱发轻躁狂或躁狂的危险，因此追问双向障碍共病和双向障碍的家族史也很重要[Ⅰ] 。 其他焦虑障碍也常见于 OCD 患者 , 例如抽动障碍 , 并且使得治疗计划更复杂。其他更常见和可能使治疗计划复杂化的障碍包括冲动控制障碍 , 神经性厌食 , 贪食症酒精使用障碍 , 以及注意缺陷 - 多动障碍。既往惊恐发作 , 环性心境和物资滥用或依赖也有关系[Ⅰ] 。

重要的是记录患者的病程和治疗史，包括精神病住院和药物治疗试验（详细记录治疗的剂量，持续时间，反映和副作用）以及心理治疗（包括性质，种类，程度和对所有试验的反映）[Ⅰ] 。精神科医师也应该评定患者的发育，心理社会，和社会文化史，包括他或她主要支持系统和社会文化支持，潜在的心理社会应急源，教育和职业史（包括兵役史，性历史和通过发育成长的能力以及取得稳定和满意的家庭和社会关系[Ⅰ] 。另外精神科医师应该评估 OCD 对患者学习和职业成就例如家庭，社会和性关系的影响[Ⅰ] 。在已经评估患者的症状和对健康，功能和生活质量的影响之后，精神科医师应该评估患者的社会支持对促进治疗和保留或加重症状中的作用[Ⅰ] 。

精神科医师应该考虑 OCD 是否为普通医学状态的一重表现[Ⅰ] ；记录目前医学状态，相关的住院，和头外伤、意识丧失或癫痫史[Ⅰ] ；以及记录躯体或心理症状的出现和严重程度，这些可与药物治疗副作用相混淆[Ⅰ] 。目前治疗的药物和剂量，包括激素治疗，草药或“自然”疗法，维生素，和其他非处方药，应该复习来评定与精神药物治疗之间的药动学和药效学之间的相互关系[Ⅰ] 。应该记录对药物治疗过敏或敏感反应[Ⅰ] 。在交谈检查过程中，应该进行精神状态检查包括自知力和判断力的评估来系统收集和记录与患者疾病有关的症状和综合征[Ⅰ] 。

f. 确定治疗目标

如果出现临床康复和完全缓解，但不会快速发生。因此治疗目标包括减少症状出现的频率和严重程度，改善患者的功能，以及帮助患者改善生活质量[Ⅰ] 。治疗目标还包括增强患者配合照料的能力，尽管患者由 OCD 而产生的恐惧认知，减少治疗的不良反应（例如药物副作用），帮助患者制定应对应激源的策略，对患者和家庭进行疾病和治疗有关的教育[Ⅰ] 。

g. 确定适宜的治疗场所

适宜的治疗场所是住院，留观或部分住院，家庭治理噢阿，或门诊看护。一般在最少受限的场所进行治疗既安全又有效[Ⅰ] 。

h. 提高治疗的依从性

为了提高治疗的依从性，精神科医师应该考虑以下有关的因素：疾病，患者，医师，医患关系，治疗，以及社会或环境背景[Ⅰ] 。由于患者对疾病的性质及其治疗的信念会影响依从性，因此，向患者及其家庭提供教育可能已高依从性[Ⅱ] 。许多 OCD 患者受益于教育资料和参加由强迫基金会（ www.ocfoundation.org ）提供的支持小组。当患者缺乏动力有效参加治疗时，主动性会谈或其他心理社会干预是有帮助的[Ⅱ] 。由于用于治疗 OCD 的药物有副作用，特别是在高剂量时，因此可以通过告知病人可能出现的副作用，对副作用的关注的快速反应以及在药物治疗开始或更改治疗后立即安排随访面谈，均可提高依从性[Ⅰ] 。在进行认知行为治疗（ CBT ），告知所涉及的面临恐惧的想法和情景，虽然在可忍受的范围之内，是有帮助的[Ⅰ] 。其他实际问题例如治疗费用，保险金额以及交通也需要加以说明。当 OCD 患者拒绝或过早地终止治疗时，临床医师可能希望推荐家庭成员和其他未受 OCD 影响的人寻求治疗来帮助患者制定减轻 OCD 对其生活影响的作用和鼓励患者来获得治疗[Ⅱ]

2. 选择起始治疗模式

在选择一种治疗方法过程中，临床医师应该考虑患者的主动性和遵守药物治疗和心理治疗的能力[Ⅰ] 。推荐 CBT 和 5- 羟色胺再摄取抑制剂（ SRIs ）作为 OCD 的安全和有效的一线治疗[Ⅰ] 。无论是采用 CBT ， SRI 或联合治疗将依靠以下因素，包括患者症状的特征和严重性，共存的精神疾病和内科疾病的性质及其治疗， CBT 的实用性，以及患者的既往治疗史，目前治疗，能力，以及偏好。单独 CBT 治疗，包括暴露和反应预防，被推荐作为无严重抑郁、焦虑患者的起始治疗，或严重疾病合并治疗，或不愿意服药的患者和愿意接受 CBT 治疗的患者[Ⅱ] 。推荐 SRI 单独治疗用于不能配合 CBT 治疗的患者，对以前治疗的药物反应良好，或愿意接受 SRI 单独治疗[Ⅱ] 。对于单一治疗未取得满意反应的患者应该考虑联合治疗[Ⅱ] ，对于合并其他精神障碍的那些患者， SRI 是有效的[Ⅰ] ，并且对于那些希望限制 SRI 治疗的疗程的患者[Ⅱ] 。在后面一种情况中无对照随访研究提示当 SRI 治疗停止时， CBT 可能推迟或减轻复发[Ⅱ] 。对于严重 OCD 患者可能还是要考虑联合治疗或 SRI 单独治疗，因为药物治疗可能充分减轻症状的严重程度，使得患者能够参与 CBT[ Ⅱ] 。

在妊娠或哺乳期，要确定是否开始或停用精神药物，需要与患者及其他亲属权衡风险 / 受益；通过提供清楚地信息，寻求产科医师咨询以及提供反复几次咨询来帮助患者克服危险的不确定性[Ⅰ] 。

3. 选择特殊的药物治疗

氯咪帕明 , 氟西汀 , 氟伏沙明 , 帕罗西汀 , 舍曲林已被美国食品与药品管理局 (FDA) 批准治疗 OCD, 这些药物是推荐的药物学治疗[Ⅰ] 。虽然安慰剂对照实验的荟萃分析提示氯咪帕明比氟西汀 , 氟伏沙明 , 舍曲林有较大的效益 , 但是氯咪帕明与选择性 5- 羟色胺再摄取抑制剂（ SSRIs ）直接地头对头试验结果并不支持这一印象。由于 SSR 比氯咪帕明有较少的副作用 , 因此推荐 SSRIS 作为一线药物治疗[Ⅰ] 。尽管所有 SSRIs （包括西酞普蓝和艾司西酞普蓝似乎有同等疗效，但是个别患者可能对某一种药物治疗反应良好而对另一种药物疗效不佳。在选择 SSRIs 的过程中，精神科医师应该考虑安全性和患者对特殊副作用的接受能力，包括 FDA 任何警告，潜在性药物相互作用，既往的治疗反应，以及出现的普通内科疾病的共病[Ⅰ] 。

4. 选择一种特殊类型的心理治疗

由于 CBT 主要是依靠行为技术如暴露和反应预防 (ERP) 具有最好的证据支持 , 因此 , 推荐 CBT 用于治疗强迫症[Ⅰ] 。有些资料支持采用 CBT 集中在认知技术[Ⅱ] 。无对照研究证实动力性心理治疗或精神分析对处理 COCD 的核心症状有效。精神动力性心理治疗在帮助患者克服其对接受所推荐的治疗的抵抗或许有用，它通过向患者说明为何他们想保持原状（例如最好的适应，继发性获益）[Ⅲ] 。动力性心理治疗对于解释 OCD 症状对人际关系的影响也有帮助[Ⅱ] 。目的性交谈也可能有助于克服对治疗的阻抗[Ⅲ] 。家庭治疗可减轻使 OCD 症状加重的家庭内部的紧张，或减少家庭成员卷入症状[Ⅲ] 。

5. 实施治疗计划

治疗开始时 , 患者的动机和依从性可能受到诸如治疗费用和药物副作用的影响 . 对于精神科医师来说 , 必须采取策略来提高患者的依从性 , 正如第一节 B.1.h 中描述的那样。

a. 实施药物治疗

对于大多数患者来说，药物的起始剂量是由药厂推荐的[Ⅰ] 。对于担心药物副作用的患者，可以使用较低的起始剂量，由于许多 SSRIs 有液体剂型或片剂，能被分开[Ⅰ] 。大多数患者在药物开始治疗 4-6 周之后才体验到逐渐改善，并且有些患者在治疗后 10-12 周才有反应，体验到略微有点改善。在治疗的第 1 个月，按照药厂的推荐，药物剂量可能每周向上滴定[Ⅱ] ，或在开始治疗的 4 周之内，症状改善轻微或无改善，剂量可每周或每 2 周加量到颗耐受和适应的最大剂量[Ⅱ] 。对某些病例来说，这一最大剂量可能大于厂家推荐的最大剂量[Ⅲ] 。然后，治疗试验在这一剂量维持最少 6 周[Ⅱ] 。由于可利用的试验资料提示较大剂量的 SSRIs 稍有较大的反应率和稍较大的症状减轻，在治疗反应不充分时，可考虑使用较大的剂量[Ⅱ] 。较大的剂量也适合于对治疗几乎无反应和对药物耐受良好的患者[Ⅰ] 。如果要处方较高的剂量，那么，应该密切监测患者的副作用，包括 5- 羟色胺综合症[Ⅰ] 。老年人药物治疗的经验提示通常的忠告是起始剂量较低，并且，增量要更加缓慢[Ⅰ] 。临床医师应该询问药物副作用，并积极处理[Ⅰ] 。处理药物副作用的有益的策略包括起始剂量逐渐滴定以便减轻胃肠道刺激[Ⅰ] ，加用促进睡眠的药物以求减少失眠[Ⅰ] ，使用中等剂量的莫达非尼（ modafinil ）以减少疲乏或嗜睡[Ⅲ] ，以及使用低剂量的抗胆碱能药物以减少出汗[Ⅲ] 。性方面的副作用可以通过以下方法得以减轻：药物减量[Ⅱ] ，等待症状缓解[Ⅱ] ，试用在性活动之前，每周 1 次，或每日 1 次“药物例假”[Ⅱ] ，换用另一种 SSRIs[ Ⅱ] ，或加用一种药物例如安非他酮[Ⅱ] 。

在一种新药开始使用之后随访的次数从几天到两周 . 所需要的次数依赖于患者症状的严重程度 , 由合并存在的共病的复杂性 , 是否存在自杀观念 , 以及出现药物副作用的可能性 [1].

b. 实施认知 - 行为治疗

在个体、团体和家庭治疗中，提供认知 - 行为治疗，时间从短于 1 小时到 2 小时。有一个小组探讨了基于计算机方法结合一天 24 小时语音电话系统。 CBT 时期应该安排至少每周 1 次 [1] 。每周 5 次的 ERP 可能比每周 1 次更有效，但并不比每周 2 次更有效[Ⅱ] 。治疗的次数，时程长度，以及足够试验的疗程尚未确定，但专家一致推荐对大多数患者每周要做 13-20 次[Ⅰ] 。对较严重疾病的患者，在过去已经复发的患者，以及有早期复发症状的患者，临床医师应该考虑增加治疗期[Ⅱ] 。在 CBT 不可应用时，精神科医师可建议和督导使用自我帮助治疗指南和推荐诸如那些通过强迫基金会能进入的支持小组[Ⅲ] 。

c. 更改治疗和实施序贯治疗试验

第一步治疗很少导致 OCD 所有症状消失。当患者在门诊每 周接受 CBT13-30 周，每天 CBT3 周，或 SRI 治疗 8-12 周（包括在最高可耐受剂量 4-6 周），精神科医师应该与患者决定何时，是否，以及怎样来更改治疗[Ⅰ] 。这一决定将依靠患者希望接受的疾病的影响程度和残疾程度。然而，重要是要考虑疾病可带来继发性获益和抑郁心境能泯灭希望；精神科医师可能不得不解释诸如虽然患者获得有限的改善但缺乏良好的动机以寻求进一步的治疗等问题[Ⅰ] 。

当起初的治疗不满意时，精神科医师应该首先考虑以下几种因素所致的可能性：共病的影响，患者对治疗不充分依从，存在心理社会应激源，家庭成员对强迫症状的适应水平，以及不能耐受充分的心理治疗或推荐的药物最大剂量[Ⅰ] 。

当确定无干扰因素时，对起初治疗只有部分反映的患者宁可选择加药策略而不是换药[Ⅱ] 。精神科医师应该首先考虑 SRIs 加不同的抗精神病药物或加用 CBT （包括 ERP ），或 CBT 加一种 SRI[Ⅱ] 。联合 SRI 与 CBT 治疗在停止药物治疗时也可能减少复发率[Ⅱ] 。对 ERP 治疗部分反应的情况下，另一种选择是增加治疗强度（例如从每周到每天）[Ⅲ] 。某些证据提示添加认知治疗到 ERP 可能提高效果，但有待于证实[Ⅲ] 。

对第一种 SRI 无反应的患者可能要换用另一种 SRI[Ⅰ] 。换用文拉法辛产生充分反应的可能性较小[Ⅱ] 。对第一种 SSRI 试验无效的患者，也可考虑换用米氮平[Ⅲ] 。现有的证据并不能预测换药的反应率。对 SRI 无反应者，就如部分反应者，添加抗精神病药物或 CBT 有效[Ⅱ] 。

在一线和二线治疗以及支持良好的加药方法都用过以后，还可考虑使用证据支持欠佳的治疗方案[Ⅲ] 。这些方法包括 SSRIs 加氯米帕明、心得静、利鲁唑或每周 1 次口服硫酸吗啡[Ⅲ] 。然而，硫酸吗啡应当避免用于禁用吗啡的患者，并且，应注意谨慎使用和完善记录。如果添加氯米帕明，应谨慎使用，要考虑防止潜在性心脏和中枢神经系统副作用[Ⅰ] 。证据支持欠佳的单一治疗方法有： D- 安非他明[Ⅲ] ，经颅磁刺激[Ⅲ] ，单胺氧化酶抑制剂（ MAOIs ）[Ⅲ] ，以及深部脑刺激（ DBS ）[Ⅲ] 。加强住院治疗或部分住院对严重治疗抵抗的 OCD 可能有帮助[Ⅱ] 。严重和非常难治性 OCD 很少有必要进行神经外科切除术，并且，深部脑刺激也只能在有 OCD 和这些治疗技术专长的地方才能实施[Ⅲ] 。

6. 停止活性治疗

在考虑逐渐撤药（每 1-2 个月减少 10%-25% ）之前，成功地药物治疗应该持续 1-2 年，同时观察症状反复或恶化[Ⅰ] 。随后， ERP 每月增加持续 3-6 个月，或者如果只有部分反应，治疗强度还应加强[Ⅱ] 。在停药试验中，复发或因缺乏足够的临床反应而终止试验的比率很高但变化亦很大，主要是由于研究的方法学差异。因此，应当谨慎考虑终止药物治疗，而且，对大多数患者来说，推荐某种型式的持续治疗[Ⅱ] 。资料提示包含 ERP 的 CBT 治疗在终止后壁某些 SRIs 具有更加持久的作用，但是，所观察到的复发率的差异只能用其他因素来解释。

Ⅱ . 治疗计划的制定与实施

DSM- Ⅳ -TR 确立的 OCD 的必备特征是“反复强迫或强制（标准 A ）严重到消耗时间（例如每天花 1 小时以上）或导致明显的痛苦或显著的损害（标准 C ）”。强迫观念是闯入性持久的，不必要的想法，冲动，或表象，引起显著的焦虑或痛苦。强制是躯体的或心理的行为，患者感到被驱使实施，为了不可思议的阻止某些恐怖性事件，消除某些想法，或减轻焦虑和痛苦。

强迫动作，又有称为仪式，是反复实施，过分地，并且通常按照规则或以刻板的方式。强迫观念可能自发地产生或由恐怖性环境刺激或事件诱发。精神性强制诸如算数，祷告，或再检查，谈话，列举是由患者刻意地发动的，其目的是感到较安全或减轻焦虑和痛苦。

之常见的强迫主题是害怕被污染或传播污染，无意或有意的伤害他人，犯明显的错误，犯宗教罪过或违背道德，得病，以及被认为是同性恋或犯同性恋或恋童癖行为。注意，当一个 OCDzhengzhuang 通常不令人害怕死，那么，它可能被忽略。 OCD 患者也可能对整齐或对称，幸运或不幸的数字或颜色，必须知道或记住，性异爱动作，或身体健康。强迫通常伴有怀疑，不确定或不完全，促使反复思考或动作和常有夸大估计危险，不断增加责任感，或需要肯定或完美。

A. 精神病学处理

当 OCD 的症状影响功能或导致显著痛苦时，需要对 OCD 进行精神病学处理。虽然在社区调查中可见到短暂性 OCD ，但在临床实践中所见的 OCD 通常是一种慢性疾病，具有波动性病程。采取适当的治疗 OCD 症状通常能改善几周或几个月以上，并且可能成为轻度或稳定到缓解数月或几年以上。这样，治疗计划和精神病学处理将是反复的过程，以适应患者当前状态和对以前干预的反应。

精神病学处理包含广泛收集为使患者受益而设计的专业行为和干预方法。这些行为和干预方法提供如下：

(1) 按照患者的意愿和临床判断 , 在适宜的场所开展药物治疗和心理治疗；

(2) 指导患者和受累家庭成员阅读在公开出版物和网站上发布的有关教育资料；

(3) 有关区域性支持小组的信息。

在整个疾病过程中，都应该提供精神病学处理，并且要密切符合患者的需要、能力和渴望。在疾病的整个过程中，精神病学处理的内容在下面有更为详细的描述。

1. 建立治疗联盟

就像在所有医学领域一样 , 医生首先试图建立然后保持一种治疗联盟 , 以便患者的保健是一种共同的努力。治疗心联盟使得精神科医师可获得所需要的信息来制定有效治疗的计划。联盟使得患者信任医生和帮助主动依从来配合治疗计划。重要的是根据患者的需要和能力来制定交流型式，从详细到普遍，从生物学到心理社会构架，以及从温暖到自然。以通俗易懂的语言解释症状对患者既是鼓励又感温馨。过分地怀疑是 OCD 的特征，可能需要特殊的方法来建立联盟。例如，临床医师可能要允许患者有更多的时间来考虑治疗选择和需要反复解释（次数有限）以及要回访数次。医生可能需要不断关注患者过分担忧药物治疗的副作用，完美主义，或检查行为。 OCD 患者的治疗有可能存在转移和 / 或反转移，可能破坏依从性和治疗联盟。在建立联盟的过程中，精神科医师还应该考虑患者对自身的感受和态度，诸如患者会问为什么这种病特别遇到他或她，并且为什么恰巧在这一点上。患者想要和期望什么？这些希望怎样受到患者的文化背景、宗教背景、对疾病的信念（病因，后果和机制）和过去治疗的体验的影响呢？

2. 评估患者的症状

精神科医师应该在 DSM- Ⅳ -TR( 表 1) 诊断标准的指导下 , 对患者的 OCD 症状进行评估。

表 1. DSM-IV-TR 300.3 强迫症的诊断标准

OCD 可能未被诊断出来，除非进行特殊筛查。筛查性提问应包括以下几个问题：你有一些无法摆脱的令人不愉快的想法吗？你担心你有可能冲动伤害某个人吗？你必须反复计算东西，或洗手，或检查物品吗？你对你是否正确地做宗教仪式或做过违背道德的事有太多的担忧吗？你对性问题有烦恼的想法吗？你需要把物品安排的整整齐齐或以十分精确的顺序排列吗？你对丢弃一些东西烦恼吗，以至于你的屋子非常杂乱？这些担忧和行为影响你的工作、家庭或社会活动功能吗？

作为评估的要素，精神科医师必须将强迫、强制和仪式动作与见于其他障碍的类似症状相鉴别。与强迫观念不同，抑郁性思维反诌的体验为与自我想象或价值一致。这些想法常集中于过去的事情，但强迫观念则是关注当前或未来的负性事件或预期失败。抑郁性思维反诌的主要问题通常是关注自责、失败、内疚、后悔或对未来感到悲观。抑郁性思维反诌不会引起强迫性仪式动作。虽然广泛性焦虑障碍关注现实生活问题，并且不导致强迫性仪式，但像 OCD 那样，患者可能设法使自己确信恐惧是过分的或对他所爱的人的安全进行检查。广泛性焦虑障碍也可能出现一种含糊不清但令人烦恼的不祥的预兆，而 OCD 则常有清晰的内容。创伤后应激障碍的闯入性思维和表象是现实事件的重演，而非未来预期事件。强迫观念与妄想性确信结合可通过缺乏精神分裂症和躁狂症的其他症状和综合征而得以鉴别。另外，妄想性强迫有典型的 OCD 内容而不是与偏执、夸大、被动体验或援引观念有关。 OCD 可与疑病症相鉴别 , 疑病性恐惧或信念关注的是严重性疾病 , 缘自于对平常身体的主诉和症状的错误的解释；而在 OCD, 这种恐惧来自于外部刺激 — 例如 , 某个患者担心他已经感染艾滋病 (AIDS), 因为曾经有一个侍者为他绑过绷带 , 可能接触到他的血液。另外，疑病症患者对其不合理的担心和行为缺乏自知力，而 OCD 患者通常存在某些自知力。在躯体变形障碍中，反复和闯入性先占观念局限于担忧或相信某人有烦人的躯体缺陷，而事实上这种缺陷并不存在或只是轻微的。神经性厌食症和贪食症的闯入性思维和非理性行为集中在体重及其对自我评价的影响。与性欲倒错的思维和冲动相比， OCD 相关的性强迫或表象（例如担心同性恋，想象与儿童发生性行为）导致回避行为，在道德上是憎恶的，而且是有抵抗的。类似地， OCD 有关的性伙伴的强迫体验为对自己是相异的，并且不伴有悄悄跟踪行为。

将产后出现的 OCD 症状而发生冲动伤害婴儿与产后抑郁症表面上相似的症状进行鉴别是至关重要的。 OCD 的冲动不伴有抑郁的心境和体验为自我不和谐，并且是由抵抗的，或导致努力通过其他行为使冲动无效。虽然 OCD 的仪式动作目的是避免伤害婴儿，可能影响爱抚或正常母亲行为和可能需要治疗，但是，直接伤害婴儿的危险性很小。相比之下，缘于产后抑郁症的冲动或观念可能体验为正确的，可能无强烈地抵抗，并且，可出现抑郁的心境和抑郁症其他的症状和综合征。对于产后抑郁症，必须采取措施保护婴儿。

强迫冲动有时难于与 Tourette ' s 病的复杂发声或运动性抽动相鉴别。抽动，不像冲动，既不发生在思维之前，其目的又不在于缓解焦虑或阻止或作外在的不想做的事情。 DSM-IV-TR 将抽动定义为“一中突然、快速、重复、无规律的，和刻板性运动或发声”。抽动之前常有先兆感觉例如肌肉紧张和可能有重复动作，直到缓解令人不快的、局部的、躯体紧张或未完成的感觉。复杂运动性抽动可表现为安排、整理、触摸或使得物体对称。重复一个动作直到“它觉得合适”（例如重复关门直到获得正确的响声或正确的关闭感觉）可能是复杂的抽动或强迫动作，或两者兼而有之。复杂性抽动更可能有运动或发生抽动的个人史或家族史；对使人发痒的纺织品、接触衣服标签或不平的鞋带或袜子高敏史；以及合并存在注意缺陷障碍或学习障碍的诊断。

OCD 也难于与强迫性人格障碍（ OCPD ）相鉴别。另外， OCD 与 OCPD 可能共病。事实上， OCPD 的患病率在 OCD 患者的一级亲属要高于对照组，提示这两种障碍之间可能存在遗传关系。虽然储藏、拘泥、完美主义，以及规则、次序和列举均可能在两种障碍中出现，但仍有许多因素有助于鉴别 OCD 与 OCPD 。例如， OCD 是对担心摆脱强迫行为的影响的焦虑占优势，而 OCPD 主要是“按照我的方法做事，就是正确的方法”（例如，需要控制）。 OCD 的完美主义和有规则的先占观念通常是局限于担忧的事件； COPD 的这些特性普遍地渲染了个体的态度和行为。从根本上说来，具有 OCPD 的人体验关心和行为作为正常自我的一部分，并不抵抗它们，但反而认为它们是有价值的品质。尽管 OCPD 的特征通常激怒同伴或合伙人，但 OCPD 者并不希望改变这些个性特征。

3. 考虑评估 OCD 与共病的严重性及其对患者功能的影响

采用 Y-BOCS 症状清单可记录目前和过去的症状 , 或 18 项强迫调查表可能有帮助。这些量表可帮助记录患者症状的变化与分类。 Y-BOCS 症状清单列举了 40 个强迫观念， 15 种强迫行为， 5 种内心冲动，以及 9 种混杂的冲动。

精神科医师应当考虑采用评定量表例如 10 项 Y-BOCS 来记录基线疾病的严重程度，之后该量表还可用于评估治疗反应。 Y-BOCS 评定也可与患者及家庭成员对疾病的严重性的印象进行比较。 Y-BOCS 量表分别评定强迫和冲动和这两组症状的每个因子，评估花费的时间与痛苦的程度，对功能的影响，对症状的抵抗，以及成功地抵抗。在下面网站可找到 Y-BOCS ： http://healthnet.umassmed.edu/mhealth/YBOCRatingScale.pdf 或 www.peaceofmind.com/YBOCS.pdf. 强迫调查表是一种自评量表，也可以采用。一个较简单的测评是一种可视性模拟量表 , 采用温度计形式 , 在底部标记“无 OCD 症状”和在顶部标记“致残性 OCD 症状”。鼓励患者使用自评量表将有助于他或她成为更好的自我观察者，以及有助于识别加重或减轻症状的因素。如果不使用量表，精神科医师应该记录患者估计每天花几个小时在强迫观念和强迫行为上和设法摆脱强迫的努力程度（采取分散注意力或接受被动的认知，而非重复争论）及抵抗行为的程度。记录患者主动回避的问题或情境，因为 OCD 也能提供一个有用的基线，与所得到的评分变化进行对比。

精神科医师应当考虑记录共病及其对患者功能的影响。为了检测抑郁（通常出现的并可加重 OCD 症状），医生可能还要考虑自评量表。这些量表可以是既简单又直观的量表或采用“ 0 ” 到“ 10 ” 的严重度来评定症状的严重性。正式的自评量表包括：患者健康问卷 (PHQ-9), Beck 抑郁调查表– II(BDI-II), Zung iyuy 量表 , 以及抑郁症状调查表的患者版本（ IDS ）或简短 16 项快速抑郁症状调查表（ QIDS ）。 OCD 症状可能严重损害自我关照，人际关系，职业能力，婚姻与家庭关系，养育子女的能力，以及闲暇时间的利用。因此，包括评定残疾都是有用的，例如 3 项 Sheehan 残疾评定量表（ SDS ），是一种自评量表，用于记录患者在工作、家庭和社会关系方面的残疾。然而，有些患者在成功治疗后才确实认识到自身的残疾程度。对大多数患者来说， OCD 严重损害生活质量。采用以下量表来评定患者的生活质量：生活质量幸福与满意度问卷 (Q-LES-Q) 或更详细的世界卫生组织生活治疗调查问 (WHOQOL-100) ，对疾病的影响及其治疗的效果可提供更广泛地评估。

4. 评估患者及其他人的安全性

对于 OCD 患者，与所有精神疾病患者一样，评估自杀和自伤行为的危险性，和评估伤害他人的危险性一样，都是至关重要的。来自于家庭成员或其他人的间接的信息对评估这些危险可能有帮助。当出现这些危险时，重要的是安排治疗来提高患者和其他人的安全性。虽然要正确预测特定患者在特定时点的危险性是不可能的，但有许多因素与增加患者的危险性有关，因此，重要的是要确定这些因素。

在评估患者可能出现自伤或自杀时，要考虑许多因素。 OCD 患者本身或有终生共病史的患者比普通人群有较高的自杀企图发生率。在罕见的情况下，自伤也可能直接或间接与强迫行为有关。由于自杀企图和自杀与特定精神病综合征和精神障碍有关，因此，精神科医师还要评定无望，激越，精神病，焦虑或惊恐发作，以及心境或物质使用障碍，精神分裂症，边缘性人格障碍，或其他与增加自杀危险相关的障碍。既往有自杀企图，包括失败的企图，也可使自杀和自杀企图增加。因此，如果患者有自杀企图史，那么，就应该确定其性质及其潜在的致命性。亦有必要确定患者是否已经有过想死、自伤或自杀的想法，以及患者按照这些想法而打算行动的程度。如果某个患者已经想要自杀，医生应当考虑到其自杀计划或准备以及任何计划好的自杀方法的致命性的程度。医生还应该追问患者自杀可利用的方法，包括开枪射击。另外，与自杀有关的是自杀的家族史，最近接触到他人的自杀或自杀企图，真正或发觉缺乏社会支持，以及最近丧失，包括疾病所致的损害。文化，宗教和伦理因素也能够改变自杀的危险性。更多信息见于美国精神病协会（ APA ）的自杀行为患者的评估和治疗实践指南。

精神科医师也应该评估患者伤害他人的可能性。这种评估包括询问患者是否曾有过伤害他人的想法或冲动，以及这些想法和冲动曾导致以往攻击他人。像这些问题应该是敏感的，因为患者可能担忧伤害他人的想法、冲动、驱使或想象，或对儿童性滥用，即使它们体验为与自我和真实愿望相悖。虽然在 OCD 患者中这些冲动或思维付诸于行动未见报告，但患者可能担心失控 而实施大量的回避性仪式动作。 OCD 症状偶尔可能与直接或间接伤害他人有关。例如， OCD 症状能干扰双亲，引导患者，如避开或忽视小孩，用漂白剂或其他有害的物质来不适当地“清洁”他们，或坚持不适当整洁。在这些情况下，精神科医师可能不得不与未受累的双亲一方，或社会机构一道来缓解 OCD 症状对患者儿童的影响。在罕见的情况下，当其他人干扰他实施强迫性仪式动作时， OCD 患者会变得痛苦和具有攻击性。最后，在评估伤害他人的可能性的过程中，精神科医师应该考虑与共病有关的攻击行为的可能性，例如合并物质使用障碍，冲动控制障碍，以及人格障碍...

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